泌尿器科
前立腺がんについて
診断・検診
- PSA（前立腺特異抗原）の血液検査が有用（採血のみでスクリーニングできるので手軽）
- ＋直腸指診で前立腺の硬結の有無をみます。
- 住民検診は50歳以上が対象（血縁者に前立腺がんの人がいる場合は40歳以上から）
- PSA基準値： 50－64歳 3.0ng/ml以下
65－69歳 3.5 以下
70歳以上 4.0 以下 - PSAが ４.1ng/ml 以上の被検者割合は、 8%
（70歳以上に限ると4人に1人は、4.1以上） - 日本での前立腺がん発見率 1.48％
（54歳以下の前立腺がん発見率は 0.1% 程度) - 一般に、死後の病理解剖で、死亡に影響しない小さいがんが30－50％の人に見つかります。
検診では、このような「臨床的に重要でない」がんが過剰診断されることが、約10％あります。
一方、PSAが上昇しない前立腺がんが 2-3%あり、PSA検査のみでは、見逃される可能性もあります。
PSAが基準値を超えた際の泌尿器科での診察
- 問診で排尿状態（排尿時痛、頻尿、排尿困難感など）を評価。
- 尿検査・沈渣、直腸診、超音波で前立腺体積計測、残尿量測定、（MRI)
- 年齢、全身状態（持病）、本人の希望をふまえて判断
① 前立腺針生検
② 前立腺炎や肥大症の内服薬治療で通院フォロー
数か月後に PSA再検し、値によっては①の針生検を行う。
当院泌尿器科の経会陰式前立腺針生検
2泊3日入院で、中日に検査します。
当日朝のみ禁食（検査の2時間前まで飲水） 昼食は食べられます。
午後は歩くこともできます。
手術室で約20分間の静脈麻酔下に行います。検査は約10分 で終了です。
（ひと眠りした感覚で検査が終了しているので、ほとんど苦痛はないです。）
経直腸エコー下に会陰部から12本針生検します。
合併症： 尿道出血、血尿、排尿困難、前立腺炎、血精液症
（処置、治療が必要な合併症が起こるのは、1－2％です）
病理組織検査結果は 7－10日後に外来で説明します。
2010年度は、141例の生検で61例のがんが検出されました。
PSA値による針生検でのがん発見率
PSA 4-10 ng/ml未満 : 25-35%
10-20 未満 : 30-45%
20以上 : 50-80%
1回の針生検での感度 79％（20－30%は見逃し）
2回目で 19%, 3回目で 8%
針生検で前立腺がんと確定診断後は？
CT, 骨シンチグラフィ, MRIで臨床病期診断です（当院ですべて可能です）:
CT: リンパ節転移がないか？肝、膵、腎など に異常がないかスクリーニングも。
骨シンチ： 骨盤骨、脊椎、肋骨、大腿骨など に転移がないか？ 診ます。
MRI: がんが前立腺内にとどまっている（限局がん）か、被膜や精嚢、膀胱に浸潤がある進行がんか、評価します。
当院には3テスラの最新機種があります。（生検後は出血で正確な評価が難しい場合もあります。）
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これより先はかなり専門的な内容を限られたスペースに簡単にまとめたので、
一般の方には分かりにくいと思います。
前立腺がん治療の正確な理解を求める方は、以下の書籍をお薦めします。
① 「前立腺がんの最新治療 」 赤倉功一郎 著、 主婦の友社
② 「前立腺がん―正しい治療が分かる本」 村石 修 著、 法研
他にも数冊、分かりやすく書いてある本があります。
限局前立腺がんのリスク分類
- 低リスク： PSA 10未満、 T1-T2a， グリーソンスコア 6以下
- 中リスク： PSA 10-20 未満、 T2b， グリーソンスコア ７
- 高リスク： PSA 20以上、 T2c， (T3a) グリーソンスコア 8-10
＊グリーソンスコア（Gleason’s score)
針生検の組織を顕微鏡で観察し、腺構造と増殖パターンから、がんの悪性度を分類。通常は６－１０点で、
数字が大きいほど悪性度が高い。
推奨される治療法（限局がん）
- 低リスク： 根治的前立腺全摘、放射線（IMRT, 3D-CRT, 密封小線源）、内分泌療法、（待機療法）
- 中リスク： 根治的前立腺全摘、放射線（リニアック、IMRT, 3D-CRT, 密封小線源）、内分泌療法＋放射線療法
- 高リスク： 内分泌＋放射線（リニアック、3D- CRT)、内分泌療法、（根治的前立腺全摘）、 （IMRT, 3D-CRT, 密封小線源は、当院にはなく、大学病院などでの治療です）
転移のある前立腺がん
- 内分泌療法
- ステロイド
- 抗がん剤（ドセタキセルなど）
- 骨転移部位の鎮痛目的に放射線照射や 89Sr 注射
- ゾレドロン酸 点滴
根治的前立腺全摘
- 根治の可能性が高いのは、PSA 10未満、グリーソンスコア(GS): 7以下、MRIで T2(前立腺限局がん)
- PSA 20以上、GS 8以上、は画像上T2でも、術後再発する可能性あり。
（術後PSA 0.2以上になると、放射線治療や内分泌療法の追加） - 通常は75歳までが対象。
- 内分泌療法を数カ月してから、手術することもあるが、放射線照射後には手術はできない。
- 下腹部切開の方法と、体腔鏡下手術、ロボット手術、会陰部切開の方法がある。
- 800-1200ml 自己血貯血して、手術に臨む。 合併症： 尿失禁（10%に）、ED、直腸損傷、出血、感染、尿道吻合部狭窄、など
放射線治療
- 根治は限局前立腺がん（T２）が対象。PSA 20未満なら手術に匹敵する治療成績。
- 中・高リスクは、内分泌療法と併用することが多い。 前立腺が大きい場合は数カ月内分泌療法で小さくしてから、照射すると効果的。
- 放射線照射後は前立腺全摘はしない。
- 副作用：頻尿、排尿時痛、血尿、血便、直腸狭窄、ED、皮膚炎
- 治療後、数か月経ってから合併症が出ることもある（晩期合併症）
- リニアック： 最も一般的。外来通院で7－8週間かけて 70-76Gy 照射。
- 3D-CRT(三次元原体照射）
- IMRT（強度変調放射線治療）
- 密封小線源療法：125I 線源を40-100個 前立腺 内に埋め込む。数日入院。
前立腺体積 40cm3 以下、PSA 10未満、GS ６以下が対象。 - HDR（高線量率内部照射法）
- 粒子線治療（重粒子、陽子）： T3でもよい。
- （HIFU: 高密度焦点式超音波療法）
内分泌療法
- 男性ホルモンの分泌や作用を抑制し、がん細胞の増殖を防ぐ治療。がんを縮小させるのが目的で、根治療法ではない。
PSAが低値ならがんがよくコントロールされていることである。 - 転移にも有効
- しかし、2－10年で、効かなくなる（再燃し、PSA再上昇）。
グリーソンスコアが低いタイプは長期に効くが、スコアが高いほど早期に再燃する。 - 転移のある場合や、80歳以上や、心疾患・脳卒中再発のリスク・糖尿病コントロール不良・担がん患者などは 必然的に内分泌治療になる。
- 副作用：のぼせ、ほてり、発汗、気分の低下、ED,乳のしこり、筋力低下、肝障害、血糖上昇、骨粗鬆症、貧血、など
- PSAが低値安定なら、数か月毎に治療を中断する間欠内分泌療法もある。
- 薬、注射の値段が高い。
- 除睾術： 両側とも精巣を摘除する。心理的抵抗から希望者は少ない。注射よりも低コスト
- LH-RH アナログ 皮下注射（3ヶ月毎）： 脳下垂体に作用し、薬物的去勢状態にする。医療費が高い。
（ゾラデックス、リュープリン） - 非ステロイド性抗アンドロゲン剤 内服： 男性ホルモンが、前立腺に作用するのをブロックする。 皮下注射と併用することが多い。 （カソデックス、オダイン）
待機療法（無治療経過観察）
- 前立腺がんは無症状で経過し、死因にならない潜在がんも少なくない（５０歳代で 20%, 80歳以上で35-45%)
- そのような患者が針生検で過剰に見つけられているとしたら、治療でよけいな合併症を被る可能性がある。
- 2-3カ月毎にPSA検査し、倍加時間を上回ったり、 1年毎の再生検でがんの悪性度が高くなったら治療へ。
- 基準：PSA 10以下、グリーソンスコア 6以下、 T2a以下、生検陽性コア2本以下、かつがんの量 ５0%以下
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